O tratamento da dependência de crack vale a pena

7 Outubro 2008  |  Publicado por Editor BRAHA em Medicina & Saúde, Para os Profissionais de Saúde


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A cocaína é consumida por 0,3% da população mundial 1. A maior parte dos usuários, porém, concentra-se nas Américas (70%), seguida à distância pela Europa (13%) 1.

O crack é a cocaína em sua forma pura ou básica. Uma solução alcalina (bicarbonato de sódio ou amônia) adicionada a um solvente (éter ou acetona) é capaz de extrair a cocaína de sua combinação salina, que se precipita na solução, convertendo-se em cristais de cocaína quase puros, após a evaporação do solvente 2. A cocaína na sua forma básica se liquefaz a temperaturas relativamente baixas (98oC) e sublima a temperaturas um pouco mais elevadas (Negrete, 1992), ao contrário da apresentação salina, que sofre degradação nessas mesmas condições 3 . Isso permite que a pasta básica e o crack possam ser fumados diretamente em cachimbos ou misturados com tabaco ou maconha (basucos, nos países andinos e freebase, no Brasil).

O consumo atinge cerca de 0,5% da população brasileira 4. A maioria dos usuários inicia o consumo de crack entre de 12 a 24 anos 5,6. Apesar de ser um composto de cocaína, há algumas diferenças entre os efeitos obtidos a partir do consumo de crack e da cocaína refinida (”pó”) 7. O primeiro atinge rapidamente o sistema nervoso central a partir dos pulmões, provocando efeitos imediatos, de grande intensidade e curta duração. A combinação destes fatores reforça ainda mais o desejo por novas experiências com a substância, aumentando, assim, o risco de dependência. O crack surgiu como uma droga dirigida à população excluída e menos favorecida 8. Sua chegada gerou violência entre os narcotraficantes por espaço dentro deste novo mercado 9. Tais disputas com certeza contribuíram para o aumento dos homicídios em São Paulo (350%), a cidade brasileira mais atingida pela chegada da substância há 25 anos 10.

 

O tratamento para a dependência de cocaína e crack era pouco estudado há vinte anos. Na maioria dos países, o consumo destas substâncias era irrisório até meados dos anos oitenta. Com o aumento da oferta e a profissionalização do narcotráfico internacional a situação mudou: entre as drogas ilícitas, os usuários de cocaína e crack chegam a ocupar de 50 - 80% do total de vagas oferecidas nos ambulatórios e serviços de internação no Brasil 11. Pouco se sabia, no entanto, acerca da evolução desses pacientes após o tratamento.

 

Nos últimos anos, porém, alguns estudos que acompanharam usuários de crack em tratamento têm mostrado resultados encorajadores. No entanto, muitas lacunas ainda permanecem e comprometem o sucesso do tratamento destes indivíduos. Programas de tratamento baseados na motivação para a mudança e na aplicação de técnicas de prevenção da recaída foram capazes de estimular a abstinência entre 50 a 70% dos usuários de crack, tanto em ambiente ambulatorial, quanto internado 12,13. No entanto, tal abstinência não demonstra estabilidade: as recaídas com retorno aos padrões de consumo pré-tratamento chegam a atingir mais da metade dos usuários ao longo de um ano 13. Isso reduz o sucesso do tratamento para apenas 25 a 30% dos usuários .

 

Por outro lado, também se observa um movimento oposto. Entre aqueles que não se beneficiam com o tratamento e continuam utilizando o crack ou recaem, cerca de um quarto evoluem para a abstinência no mesmo período12,13. Um estudo que acompanhou usuários de crack por cinco anos notou que mais da metade estava abstinente ao final do período 12. Desse modo, percebe-se uma grande oscilação entre os usuários, alternando períodos de abstinência e consumo. Em geral, as chances de recuperação são iguais tanto para aqueles que possuem várias tentativas, quanto para aqueles que iniciam o primeiro tratamento 14. Apesar de ser difícil prever a evolução destes indivíduos 15, a abstinência estável parece aumentar a longo prazo 12.

 

Alguns fatores de boa evolução foram identificados. Aqueles que chegam para tratamento abstinentes (nem que seja há poucos dias) perecem recair menos após o término do mesmo. O índice de abstinência completa pode atingir 75% destes indivíduos 12. A motivação para abstinência completa também prediz bons resultados, atingindo cerca de 80% dos usuários 13. Um importante fator de sucesso é a continuidade do tratamento em regime ambulatorial após abordagens intensivas (internação ou várias consultas por semana) 12-15. Por outro lado, o uso nocivo de álcool 15 e outros estimulantes (como as anfetaminas) 12 foram considerados os fatores de pior prognóstico. Chegar para o tratamento ainda com padrões graves de consumo também compromete o sucesso da abstinência 12.

 

Os usuários de crack são bastante heterogêneos, dotados de padrões de desenvolvimento, nível sócio-econômico, formação educacional e cultural distintos16. Com maior freqüência envolvem-se em contravenções e apresentam complicações psiquiátricas 12. Tudo isso dificulta e complica a elaboração de um plano universalmente eficaz de tratamento. Apesar das propostas terapêuticas existentes deixarem muitas perguntas sem resposta, a maioria dos pacientes em tratamento melhora seu desempenho no trabalho e nas relações familiares, se afasta da criminalidade e apresenta menos complicações psiquiátricas 15. Além disso, apesar da dificuldade do dependente de crack manter um abstinência estável, sua chance aumenta no decorrer dos anos 12.

 

 

 

Referências bibliográficas

 

  1. United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention (UNODCCP). Global illicit drug trends 2001 [online]. Vienna: UNODCCP, 2001. Available from: URL: http://www.undcp.org/adhoc/report_2001-06-26_1/report_2001-06-26_1.pdf .
  2. Ellenhorn MJ, Schonwald S, Ordog G, Wasserberger J. Ellenhorn’s medical toxicology: diagnosis and treatment of human poisoning. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997.
  3. Negrete JC. Cocaine problems in the coca-growing countries of South America. In: Bock GR, Whelan J, editors. Cocaine: scientific and social dimensions. Chichester: John Wiley & Sons; 1992. p. 40-9. [Ciba Foundation Symposium 166]
  4. Galduróz JC, Noto AR, Nappo SA, Carlini EA. I Levantamento domiciliar sobre o uso de drogas no Brasil. São Paulo: Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas Psicotrópicas (CEBRID) ~ Universidade Federal de São Paulo; 2002.
  5. Nappo SA, Galduróz JC, Noto AR. Uso do “crack” em São Paulo: fenômeno emergente? Rev ABP-APAL 1994; 16 (2): 75-83.
  6. Ferri CP. Cocaína: padrões de consumo e fatores associados à procura de tratamento. São Paulo: Apresentada à Universidade Federal de São Paulo (Escola Paulista de Medicina) para obtenção do grau de Doutor, 1999.
  7. Hatsukami DK, Fischman MW. Crack cocaine and cocaine hydrochloride: are the differences myth or reality? JAMA 1996; 276(19): 1580-7.
  8. Hamid A. Crack: new directions in drug research. Part 2. Factors determining the current functioning of crack economy - a program for ethnographic research. Int J Addict 1991; 26(8): 913-22.
  9. Blumstein A, Rivara FP, Rosenfeld, R. The rise and decline of homicide - and why. Annu Rev Public Health 2000; 21:505-41.
  10. Cordeiro R, Donalisio MRC. Homicídios masculinos na Região Metropolitana de São Paulo entre 1979 e 1998: uma abordagem pictórica. Cad Saúde Pública [periódico online] 2001; 17(3): [11 telas]. Disponível em: URL: http://www.scielosp.org .
  11. Dunn J, Laranjeira R, Silveira DX, Formigoni MLOS, Ferri CP. Crack cocaine: an increase in use among patients attending clinics in São Paulo: 1990-1993. Subst Use Misuse 1996; 31 (4): 519-27.
  12. Gossop M, Marsden J, Stewart D, Kidd T. Changes in use of crack cocaine after drug misuse treatment: 4-5 year follow-up results from the National Treatment Outcome Research Study (NTORS). Drug Alcohol Depend. 2002 Mar 1;66(1):21-8.
  13. Siegal HA, Li L, Rapp RC. Abstinence trajectories among treated crack cocaine users. Addict Behav. 2002 May-Jun;27(3):437-49.
  14. Hser YI, Joshi V, Anglin MD, Fletcher B. Predicting posttreatment cocaine abstinence for first-time admissions and treatment repeaters.
    Am J Public Health. 1999 May;89(5):666-71.

  15. Alterman AI, McKay JR, Mulvaney FD, Cnaan A, Cacciola JS, Tourian KA, Rutherford MJ, Merikle EP. Baseline prediction of 7-month cocaine abstinence for cocaine dependence patients. Drug Alcohol Depend. 2000 Jun 1;59(3):215-21.
  16. Dunn J, Ferri CP, Laranjeira R. Does multisite sampling improve patient heterogeneity in drug misuse research? Drug Alcohol Depend. 2001 Jun 1;63(1):79-85.
    Fonte: Site Álcool e Drogas sem Distorção (www.einstein.br/alcooledrogas)/Programa Álcool e Drogas (PA
    Site relacionado: http://72.21.62.210/alcooledrogas/atualizacoes/as_131.htm

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